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2024遠哲彰化科學夏令營–視障班-線上報名
1. 報名梯次
名稱
說明
梯次日期
招收對象
活動地點
報名狀態
小班
目前國小一至四年級
6/29(六)-7/2(二)
目前國小一至四年級
彰師大
已截止
小班(一般生)
目前國小一至四年級之一般生
6/29(六)-7/2(二)
目前國小一至四年級之一般生
彰師大
已截止
大班
目前國小五至六年級
6/29(六)-7/2(二)
目前國小五至六年級
彰師大
已截止
大班(一般生)
目前國小五至六年級之一般生
6/29(六)-7/2(二)
目前國小五至六年級之一般生
彰師大
已截止
國中班
目前國一至國三
6/29(六)-7/2(二)
目前國一至國三
彰師大
已截止
國中班(一般生)
目前國一至國三之一般生
6/29(六)-7/2(二)
目前國一至國三之一般生
彰師大
已截止
高中班
目前高一至高三
6/29(六)-7/2(二)
目前高一至高三
彰師附工
已截止
高中班(一般生)
目前高一至高三之一般生
6/29(六)-7/2(二)
目前高一至高三之一般生
彰師大
已截止
2. 報名資料
◎ 基本資料
*
姓名:
不可空白
*
身分證字號:
護照號碼(所填資料若為護照號碼請打勾)
不可空白
格式範例:A123456789,請確實填寫以利保險作業。
*
性別:
男
女
*
生日:
不可空白
生日格式有誤,必須為西元年/月/日
格式範例:2006/8/15,請確實填寫以利保險作業。
*
就讀學校或服務單位:
不可空白
格式範例:台北市遠哲高中
*
年級或職別:
(暑假前)國小一年級
(暑假前)國小二年級
(暑假前)國小三年級
(暑假前)國小四年級
(暑假前)國小五年級
(暑假前)國小六年級
國中一年級
國中二年級
國中三年級
高中一年級
高中二年級
高中三年級
◎ 聯絡方式
*
日間連絡電話:
不可空白
格式範例:02-1234-5678#999
*
夜間連絡電話:
不可空白
格式範例:02-1234-5678#999
*
手機號碼:
不可空白
手機號碼格式錯誤
格式範例:0988123456
*
電子郵件:
不可空白
電子郵件格式錯誤
格式範例:sys@ytlee.org.tw
*
郵遞區號:
郵遞區號不可空白
*
通訊地址:
通訊地址不可空白
*
緊急聯絡人 1 姓名:
不可空白
*
緊急聯絡人 1 電話:
不可空白
格式範例:0988123456 或 02-1234-5678
*
與參加者關係:
不可空白
格式範例:父子、父女、母子、母女
◎ 其他
*
是否素食:
是
否
*
飲食禁忌或學員注意事項:
飲食禁忌或學員注意事項不可空白
可填寫健康因素導致的飲食禁忌;學員本身狀況需要本會注意的事項等等,若無請填"無"。
*
特殊疾病:
傳真不可空白
*
第一次參加:
是
否
*
視覺狀況:
不可空白
全盲
低視
一般生
*
詳述視覺狀況:
不可空白
請詳述敘明視覺狀況,及需特別注意之事項。 例:畏光、需點藥…等
*
其他應需留意事項:
不可空白
因面對身心障礙者,通常伴隨其他障別。為了學員安全及隊輔人力安排,「請家長詳述您的寶貝狀況」。若有過敏或禁忌的食物,請一並說明,以便工作人員及陪宿人員訂餐。
*
教材需求:
不可空白
點字版
大字版
電子版(純文字檔)
請各位學員珍惜本活動提供之教材,務必依需求選取所需教材。
※電子版教材:提供給視障生用於聽書機或其他報讀設備,於活動前一周,將課程教案和行前通知等資料的純文字檔一同EMAIL至報名填寫的信箱,請自行下載檔案並自備聽書時習慣使用的手機或聽書機,為求環保,活動時不會再給予紙本手冊。
※參與融合教學之一般生請選大字版。
*
是否需住宿:
不可空白
否,不用住宿
是,住宿彰師大學生宿舍
此次住宿統一安排於彰師大學生宿舍,需家長親自陪宿,若家長無法陪宿則須再支付餐費(活動期間之早晚餐)及陪宿費,將另外替您招募陪宿人員。
參加融合教學之一般生(非視障生手足)不提供住宿。
提醒,檔案下載處有彰師大學生宿舍之住宿說明、規範及費用說明,請家長務必仔細閱讀。
*
住宿日期:
不可空白
不用住宿
6/29-7/2,共三晚
6/28-7/2,共四晚
彰師大學生宿舍:若擔心活動第一天行程太趕,可申請提前一天(6/28)入住。
*
住宿人員確認-陪宿家長:
不可空白
請填寫陪宿家長姓名及性別。若不用住宿或無法親自陪宿,則寫無。
*
住宿人員確認-學員:
不可空白
請填寫需住宿學員姓名及性別,若有手足需住宿請一併填上。如不用住宿,則寫無。
確定送出